©  2023 por Dr. Vinicius Medina Lopes.

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É um processo que se inicia com o contato do espermatozoide com o invólucro do óvulo (zona pelúcida) e termina com a fusão do material genético do óvulo com aquele do espermatozoide para a formação do embrião.

Para que ocorra a fertilização no processo de FIV convencional, 200 mil espermatozóodes são incubados com cada óvulo no mesmo meio de cultivo (inseminação). No momento em que um espermatozoide consegue penetrar na zona pelúcida, o óvulo provoca uma reação, bloqueando a entrada de outros espermatozoides. A evidência de que houve fecundação (fertilização) do óvulo é dada pela visualização, ao microscópio, dos pró-núcleos (masculino e feminino).

A taxa de fertilização é de 70%, ou seja, a cada 10 óvulos inseminados, 7 se desenvolverão ao estágio de embrião. Esta taxa varia de acordo com as características morfológicas dos gametas, a idade da mulher e a causa da infertilidade. Também influenciam nas taxas de fecundação as variáveis ambientais.

Quando o estudo do casal permite concluir que existe risco de não haver bom resultado com a fertilização espontânea, também conhecida como FIV convencional, procede-se a introdução artificial do espermatozóide no interior do óvulo. Este procedimento é denominado de “injeção intracitoplasmática de espermatozóide” (ICSI).

Para a ICSI, quando no sêmen existem espermatozóides, este é obtido por masturbação, como se faz para a realização de um exame normal. No caso de ausência de espermatozóides no sêmen (azoospermia), os gametas podem ser obtidos através da punção direta do epidídimo ou mediante biópsia testicular, a depender da causa da azoospermia.

A evidência de que houve fecundação (fertilização) se faz pela visualização, ao microscópio, de estruturas no interior do óvulo chamadas pró-núcleos (masculino e feminino), 16 a 20 horas após a micromanipulação. Nesta fase os óvulos fertilizados já podem ser chamados de embriões. Estes são trocados de placa com meio de cultivo para seguirem o seu desenvolvimento normal de divisão das células (blastômeros): 2 a 4 no 2ª dia, 6 a 10 no 3ª dia e embrião no estágio de blastocisto no 5ª dia após a micromanipulação.

A transferência dos embriões ao útero é um procedimento ambulatorial que se realiza sem a necessidade de anestesia ou analgesia. Dura aproximadamente 15 minutos e consiste em depositar os embriões no interior da cavidade uterina, utilizando-se de um tubo delgado de plástico inerte e bordas suaves, chamado cateter. Este é introduzido através do colo uterino com a paciente em posição ginecológica e após a colocação do espéculo vaginal. Os embriões são depositados quando o cateter atingir a distância adequada a partir do colo uterino.

O processo de implantação do embrião no endométrio se inicia no 5ª dia após a fertilização. Assim, se os embriões são transferidos no 2ª ou 3ª dia, devem continuar seu desenvolvimento no fluido uterino antes de entrar em contato com o endométrio e iniciar o processo de implantação.

Nos casos em que a transferência para o útero através do colo uterino é muito dificultosa, pode-se realizar a mesma para as trompas. Este procedimento se faz por vídeo-laparoscopia e por isso é necessário anestesia geral.

Após a transferência a paciente permanece em repouso por 30 minutos e pode ser liberada para retornar a sua residência onde permanecerá em repouso relativo. No terceiro dia deverá coletar sangue para dosagem de progesterona e comunicar a equipe de orientação. Também iniciará a prática de seus afazeres normais, recomendando-se apenas a relação sexual com preservativo e que evite exercícios físicos extenuantes. É comum, após a transferência, o aparecimento de um fluído sanguinolento, que não deve preocupar a paciente.

Quatorze dias após a transferência a paciente deverá coletar sangue (dosagem do hormônio bhCG), que permite documentar ou não a presença da gravidez.

FERTILIZAÇÃO "IN VITRO"

• Super – ICSI

A SUPER – ICSI, é uma técnica semelhante à ICSI convencional que utiliza um aumento superior a 6.300 vezes (daí o nome de SUPER – ICSI), diferenciando-se então pelo princípio da seleção do espermatozóide na injeção do óvulo.

Esse aumento maior que 6.300 vezes na SUPER – ICSI é resultado de um sofisticado sistema de alta resolução óptica, que possibilita a visualização de vacúolos (estruturas deletérias ao espermatozóide), e uma melhor avaliação morfológica espermática (cabeça, cauda e peça intermediária do  espermatozóide).

Segundo várias pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação e maiores taxas de abortamento.

A SUPER – ICSI é indicada especialmente em casos de:

• Fator masculino grave
• Falhas de Implantação Embrionária
• Abortamento de Repetição
• Alteração na Fragmentação do DNA Espermático

Doação/Recepção de óvulos

As razões que levam uma mulher a necessitar de óvulos doados para que possa realizar seu projeto maternal têm se ampliado nos últimos tempos. Tais indicações se estendem desde aquelas que envolvem os fatores genéticos, que podem justificar a opção pela doação de oócitos, àquelas ligadas essencialmente ao envelhecimento ovariano e que abrigam o maior leque de situações, onde a única alternativa para o processo reprodutivo fica restrita à aceitação de óvulos doados.

Considerando-se as mudanças havidas no comportamento social da mulher, onde um exaustivo preparo profissional tornou-se necessário para enfrentar as questões de gênero que norteiam o desigual mercado de trabalho, privilegiando sobremaneira o sexo masculino, encontram-se as razões que levam a mulher a retardar seu projeto de maternidade. Essa postura, comprovada em muitos países, cede aos anseios reprodutivos apenas quando a mulher alcança o momento de maior estabilidade no campo profissional, de modo a enfrentar as limitações impostas pelos afastamentos no período grávido-puerperal.

Hoje, constata-se que a mulher engravida cada vez mais tarde, ao atingir o período de declínio de sua vida reprodutiva, quando é elevado o risco reprodutivo materno-fetal, sobretudo no que tange às cromossomopatias. Assim, considerável número de mulheres com dificuldades de conceber procura os serviços de reprodução assistida. Na Catalunha (Espanha), a percentagem de mulheres que tiveram seu primeiro filho após os 35 anos aumentou em 30% nos últimos cinco anos (Barri et al.,2002). Nos EUA, a idade média da mulher ao ter o primeiro filho aumentou de 21.4 anos, em 1975, para 24.9 anos em 2000 (Speroff & Fritz, 2005). No Brasil, segundo pesquisa da Marplan publicada pela revista Veja em 1988, 57% das mulheres de 20 a 29 anos possuíam uma criança de um ano de idade. Em 1998, esse percentual caiu para 44%. Por outro lado, entre mulheres na faixa de 30 a 44 anos, no mesmo intervalo de tempo, esse percentual aumentou de 31% para 40%. (Granato,1998).

Uma série de alternativas tem sido utilizada para melhorar o prognóstico reprodutivo, preservando na prole a herança genética do casal, quando a mulher decide engravidar ao atingir faixas etárias mais elevadas. O uso das técnicas de reprodução assistida, em especial a fertilização “in vitro” (FIV) e suas variantes, como a ICSI, o “assisted hatching” e a doação de citoplasma, tem resultados controversos. O envelhecimento folicular, indiscutivelmente, representa um obstáculo que empobrece as chances de gravidez mesmo diante de recursos mais avançados.

É notório que, na vigência de uma reserva ovariana exaurida, a alternativa mais exitosa para permitir uma gravidez é a FIV com óvulos doados.

Nesse procedimento, os custos e os óvulos obtidos são partilhados pelas pacientes. É a doação de óvulos, que teve início no Brasil em 1993, no Cenafert (Brasília). Seus critérios preliminares, que sofreram progressiva atualização, foram publicados em 1995 (Lopes et al,). Em 1999, a doação passou a ser empregada no Reino Unido, após obter a aprovação da HFEA, órgão que disciplina a prática de reprodução assistida (Blyth, 2002). O órgão de controle ético inglês tomou tal decisão considerando que a doação de óvulos tinha vantagens sobre a doação direta porque evitava que a doadora usasse drogas apenas para doar óvulos, as medicações usadas na doação compartilhada serviriam para o seu próprio tratamento e o esquema beneficiava diretamente ambas as mulheres.