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Fertilização "In Vitro"
A Fertilização In Vitro (FIV) é uma técnica de Reprodução Humana. Ela inicia com o contato do espermatozoide com o invólucro do óvulo (zona pelúcida) e termina com a fusão de material genético, o óvulo com o espermatozoide, formando o embrião.
Para que ocorra a fertilização no processo de FIV convencional, também chamado de fertilização espontânea, 200 mil espermatozoides são incubados com cada óvulo no mesmo meio de cultivo (inseminação). No momento em que um espermatozoide consegue penetrar na zona pelúcida, o óvulo provoca uma reação, bloqueando a entrada de outros espermatozoides. A evidência de que houve fecundação (fertilização) do óvulo é dada pela visualização, ao microscópio, dos pró-núcleos (masculino e feminino).
A taxa de fertilização para este método é de 70%, ou seja, a cada 10 óvulos inseminados, 7 se desenvolverão ao estágio de embrião. Contudo, essa taxa pode variar, dependendo das características morfológicas dos gametas, da idade da mulher, da causa da infertilidade e, também, dos fatores ambientais.
ICSI
Nos casos em que o estudo das causas da fertilidade do casal aponta que existe a chance de não ocorrer a fertilização espontânea, é indicado realizar o procedimento chamado “injeção intracitoplasmática de espermatozoide” (ICSI), onde ocorre a
introdução artificial do espermatozoide no interior do óvulo.
Da mesma forma que na fertilização espontânea, na ICSI a evidência da fecundação é observada através da visualização por microscópio das estruturas do interior do óvulo, de 16 a 20 horas após a micromanipulação. Nesta fase os óvulos fertilizados já podem ser chamados de embriões e são trocados de placa com meio de cultivo para seguirem o seu desenvolvimento normal de divisão das células (blastômeros): 2 a 4 (segundo dia), 6 a 10 (terceiro dia) e embrião (estágio de blastocisto, no quinto dia após a micromanipulação).
Transferência embrionária
O próximo passo, após a formação dos embriões, é a transferência ao útero, que inicia no 5° dia após a fertilização. Todavia, se os embriões são transferidos no 2° ou 3° dia, devem continuar seu desenvolvimento no fluido uterino antes de entrar em contato com o endométrio e iniciar o processo de implantação.
A transferência é procedimento ambulatorial, com duração de cerca de 15 minutos, sem a necessidade de anestesia ou de analgesia. Nela, os embriões são depositados no interior da cavidade uterina da paciente, através do uso de um cateter, que consiste em um tubo fino de plástico inerte e bordas suaves que é introduzido por meio do colo uterino, com a paciente em posição ginecológica. Após a colocação do espéculo vaginal, os embriões são depositados no útero. Nos casos em que a transferência para o útero, através do colo uterino, é muito dificultosa, pode-se realizar a mesma por meio das trompas. Este procedimento se faz por vídeo-laparoscopia e por isso é necessária anestesia geral.
Após o procedimento, a paciente permanece em repouso por 30 minutos e pode ser liberada para retornar a sua residência, onde permanecerá em repouso relativo. No terceiro dia de repouso, deverá coletar sangue para dosagem de progesterona e comunicar a equipe de orientação. Também iniciará a prática de seus afazeres normais, recomendando-se apenas a relação sexual com preservativo e que evite exercícios físicos extenuantes. É comum, depois da transferência, o aparecimento de um fluído sanguinolento, que não deve preocupar a paciente.
Quatorze dias após a transferência, a paciente deverá coletar sangue (dosagem do hormônio bhCG), que permite documentar ou não a presença da gravidez.
Super-ICSI
A SUPER – ICSI é uma técnica semelhante à ICSI, mas que utiliza um aumento superior a 6.300 vezes (por isso o nome de SUPER – ICSI), diferenciando-se, assim, pelo princípio da seleção do espermatozoide na injeção do óvulo.
Esse aumento, maior que 6.300 vezes, é resultado de um sofisticado sistema de alta resolução óptica, que possibilita a visualização de vacúolos (estruturas deletérias ao espermatozoide) e uma melhor avaliação morfológica espermática (cabeça, cauda e peça intermediária do espermatozoide). Segundo várias pesquisas, os vacúolos possuem correlação positiva com lesões da cromatina, má função mitocondrial e maiores taxas de aneuploidia, acarretando menores taxas de gestação e maiores taxas de abortamento.
A SUPER – ICSI é indicada especialmente em casos de:
• Fator masculino grave;
• Falhas de Implantação Embrionária;
• Abortamento de Repetição;
• Alteração na Fragmentação do DNA Espermático.
Doação/Recepção de Óvulos
Nos últimos anos, as razões que levam uma mulher a optar por óvulos doados para realizar o sonho da maternidade estão mais amplas. As indicações para tal método se estendem desde fatores genéticos, até o envelhecimento ovariano, nos casos de gravidez tardia. Considerando-se as mudanças que aconteceram no comportamento social da mulher, onde um exaustivo preparo profissional tornou-se necessário para enfrentar as questões de gênero que norteiam o desigual mercado de trabalho, privilegiando sobremaneira o sexo masculino, encontram-se as razões que levam a mulher a retardar seu projeto de maternidade. Essa postura, comprovada em muitos países, cede aos anseios reprodutivos apenas quando a mulher alcança o momento de maior estabilidade no campo profissional, de modo a enfrentar as limitações impostas pelos afastamentos no período grávido-puerperal.
Hoje, constata-se que a mulher engravida cada vez mais tarde, ao atingir o período de declínio de sua vida reprodutiva, quando é elevado o risco reprodutivo materno-fetal, sobretudo no que tange às cromossomopatias. Assim, considerável número de mulheres com dificuldades de conceber procura os serviços de reprodução assistida. Na Catalunha (Espanha), a percentagem de mulheres que tiveram seu primeiro filho após os 35 anos aumentou em 30% nos últimos cinco anos (Barri et al.,2002). Nos EUA, a idade média da mulher ao ter o primeiro filho aumentou de 21.4 anos, em 1975, para 24.9 anos em 2000 (Speroff & Fritz, 2005). No Brasil, segundo pesquisa da Marplan publicada pela revista Veja em 1988, 57% das mulheres de 20 a 29 anos possuíam uma criança de um ano de idade. Em 1998, esse percentual caiu para 44%. Por outro lado, entre mulheres na faixa de 30 a 44 anos, no mesmo intervalo de tempo, esse percentual aumentou de 31% para 40%. (Granato,1998).
Uma série de alternativas tem sido utilizada para melhorar o prognóstico reprodutivo, preservando na prole a herança genética do casal, quando a mulher decide engravidar ao atingir faixas etárias mais elevadas. Contudo, o uso das técnicas de reprodução assistida, em especial a fertilização in vitro (FIV) e suas variantes, como a ICSI, o assisted hatching e a doação de citoplasma, tem resultados controversos, afinal, o envelhecimento folicular, indiscutivelmente, representa um obstáculo que empobrece as chances de gravidez mesmo diante de recursos mais avançados. É notório que, na vigência de uma reserva ovariana exaurida, a alternativa mais exitosa para permitir uma gravidez é a FIV com óvulos doados.
A doação de óvulos teve início no Brasil em 1993, no Cenafert (Brasília). Seus critérios preliminares, que sofreram progressiva atualização, foram publicados em 1995 (Lopes et al,). Em 1999, a doação passou a ser empregada no Reino Unido, após obter a aprovação da HFEA, órgão que disciplina a prática de reprodução assistida (Blyth, 2002). O órgão de controle ético inglês tomou tal decisão considerando que a doação de óvulos tinha vantagens sobre a doação direta porque evitava que a doadora usasse drogas apenas para doar óvulos, as medicações usadas na doação compartilhada serviriam para o seu próprio tratamento e o esquema beneficiava diretamente ambas as mulheres. Nesse procedimento, os custos e os óvulos obtidos são partilhados pelas pacientes.